SGK Tarafından Ödenmeyen İlaçların Bedelini Alabileceğinizi Biliyor musunuz?

Kanser hem dünyada hem de Türkiye'de en yaygın sağlık problemlerinden biri. Bununla birlikte kanser hastalığına karşı pek çok tedavi seçeneğinin olduğu da biliniyor. Bilimin hızıyla bu tedavi seçeneklerine her geçen gün bir yenisinin eklendiğini söylemek mümkün. Ülkeler artık sağlık politikalarına kanseri önleme, kanserden korunma ve kanserin erken teşhisine yönelik çalışmaları da eklemeye başladı. Bu sebeple kanser hastalıkları Yeşilçam filmlerindekinin aksine artık ölümle özdeşleştirilemiyor. Bir de "nadir hastalık" olarak adlandırılan, görülme sıklığının daha düşük olduğu fakat kişinin sağlığını veya yaşam kalitesini etkileyen hastalıklar var. Bu tip hastalıklar nadir görüldüğü için tedavisi yeterince yaygın değil. Yaşam kalitemizi etkileyen böylesi pek çok hastalığın tedavisi mümkün olmakla birlikte tedavi süreci zahmetli ve maliyetli.

Türkiye Cumhuriyeti, Anayasada "sosyal devlet" olarak tanımlı. Sosyal devlet, vatandaşının derdini kendine dert edinen ve buna çözüm bulmaya çalışan bir devlettir. Ülkemizde devlet tarafından sosyal güvenlik sisteminin kurulması, sağlık harcamalarının bir kısmının prim karşılığında devlet tarafından karşılanması, prim ödeyecek durumda olmayanların sağlık harcamalarının genel sağlık sigortası kapsamında karşılanması devletin sosyal devlet olmasıyla ilişkilidir.

Sosyal devlet olmanın sonucu olarak pek çok hastalığın tedavisinde kullanılan ilaçların bedeli Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanır. Hangi ilaçların bedellerinin hangi koşullar altında karşılanacağı SGK tarafından düzenlenen Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT) belirtilir; fakat bedeli karşılanmayan ilaçlar da bulunmaktadır (Bu ilaçların listesi sık sık değiştiğinden burada ilaç ismi belirtmekten kaçınıyorum). Bu durum zahmetli ve maliyetli tedavilerde hastalar ve hasta yakınları açısından zorluk yaratıyor. Neyse ki bedeli SGK tarafından karşılanmayan, bir başka değişle SUT kapsamında olmayan ilaçların bedelinin SGK'dan tahsil edilmesi mümkün.

SUT kapsamında olmayan bir ilacın bedeli SGK tarafından derhal ödenmemektedir. Böyle bir ilaç, doktor tarafından uygun görüldüğü ve aynı etkinlikte başka bir tedavi yöntemi bulunmadığı taktirde ilacın bedelini SGK'dan talep edebiliyoruz. Bunun için ilk yapılması gereken, bir dilekçe ile en yakın SGK İl Müdürlüğüne bir dilekçeyle başvurup ilaç bedelinin SGK tarafından ödenmesini talep etmek. Dilekçeyle başvururken dilekçenizin ekinde ilacın söz konusu hastalık için etkili olduğunu ortaya koyan hekim raporu - heyet raporu, endikasyon dışı veya yurtdışı ilaç söz konusuysa Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu'ndan alınan onay yazısı yer almalıdır. Bu şekilde yapılacak yazılı başvurunun ardından SGK'dan 30 gün içinde cevap gelmesi beklenmektedir. Bu sürede onay cevabı gelirse sorun yoktur, ilaç bedeli SGK tarafından ödenecektir. 30 günlük süre içerisinde hiç cevap gelmezse, SGK talebinizi reddetmiş sayılır. Başvurunuza 30 gün içinde cevap gelmez veya red cevabı gelirse artık ilaç bedelinin ödenmesi için mahkemeye başvurmanız gerekmektedir.

Mahkemeye yapılacak başvurunun, yukarıda saydığım 30 günlük sürenin dolmasından veya red cevabını almanızdan sonraki 30 günlük süre içerisinde yapılması gerekir; aksi taktirde dava açma imkanı ortadan kalkar.

Davanın hangi mahkemede açılacağı da önemli bir konudur. Tedavi alacak kişinin 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu yürürlüğe girmeden önce emekli sandığı (4C) kapsamında prim ödemesi varsa dava idare mahkemesine açılmalıdır. Diğer bütün hallerde ise iş mahkemelerinde açılmalıdır.

İdare mahkemesinde dava açılırken yürütmenin durdurulmasını istemek, iş mahkemesinde ise davayı tedbir talepli olarak açmak önemlidir; çünkü normal şartlarda dava sonuçlanıncaya kadar SGK'nın red kararı geçerli olmaya devam edecektir ve yürütmeyi durdurma - tedbir talebi sayesinde bu kararın uygulamasını geçici olarak durdurmak mümkündür. Yürütmenin durdurulması veya tedbir talebi kabul edildiğinde dava sonuçlanmadan tedavi bedeli tedbiren SGK tarafından ödenebilir.

Davanın aydınlatılması açısından bilirkişi deliline başvurulması önemlidir çünkü söz konusu ilacın hasta bakımından hayati önemi haiz olduğunun açıkça ortaya konması davanın kabul edilebilmesi açısından gereklidir. Burada hayati önemi haiz olmaktan kasıt ilacın kullanılmamasının ölüme sebebiyet vermesi değil ilacın ikamesinin olmaması ve kullanılmadığı taktirde hastanın sağlığının kötüleşmesidir.

Açılan davada henüz alınmamış ilaçların bedeli talep edilebileceği gibi ücreti SGK tarafından karşılanmadığı için hasta tarafından ödenen ilaçların bedeli de geriye dönük olarak talep edilebilir. Geriye dönük taleplerde ilaç bedelinin hasta tarafından ödendiğini ortaya koyan bir ödeme belgesi (yazarkasa fişi, fatura gibi) gereklidir, aksi taktirde hasta ilaç bedelini ödediğini ispat edemeyecektir.

---

Uyarı: Bu blogta yer alan yazılar bir avukattan alacağınız profesyonel tavsiyenin yerine geçmez. Burada okuyucuda genel bir izlenim oluşturmak amaçlanmaktadır. Her vaka kendi özelinde benzersizdir ve farklı yaklaşımları gerektirebilir. Bir avukattan tavsiye almadan yaptığınız başvurular hakkınıza daha geç ulaşmanıza veya hak kaybına uğramanıza sebep olabilir.